Lister Ponyschule

Corona-Fragebogen

Corana-Fragebogen Volti-Camp:


    Corona-Fragebogen
    Voltigier-Camp vom 25.08.–28.08.2021

    Wir bitten Euch, die folgenden Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten und uns Eure Kontaktdaten mitzuteilen.
    Die Kontaktdaten für diese Veranstaltung werden vertraulich behandelt und lediglich für eine ggf. nötige Nachverfolgung von Infektionsketten einen Monat lang gespeichert.

    Alter:

    Impfstatus:

    Hatten Sie in den letzten 4 Wochen eine nachgewiesene Corona-Erkrankung?:

    Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer an Corona erkrankten Person oder waren Sie selbst in häuslicher Quarantäne? :

    Hatten Sie in letzter Zeit mindestens eines der folgenden Symptome: (Fieber, Husten, Gliederschmerzen, Geruchs- / Geschmacksstörungen, sonstige Erklätungssymptome) ?:

    Waren Sie in den letzten zwei Wochen in einem Corona-Risikogebiet ?:

    Hatten Sie in den letzten zwei Wochen Kontakt mit Personen, die sich in Corona-Risikogebieten aufgehalten haben ?: